开云电竞官网山航“730事件”调查报告发布民航局发布了山航“7.30”事件的调查报告。报告共38页。我摘选了报告中的一些关键信息和大家分享，如有想看原文，文末有原文获取方式。
事件：2023 年 7 月 30 日（北京时间，下同），山东航空股份有限公 司B737-800/B-1273 号机执行 SC8856 南昌济南航班，在济南机场 19 号跑道着陆过程中偏出跑道，导致跑道 边灯和飞机受损，机上人员安全开云电竞官网。
华东局 7 月 30 日接到事件信息报告后，立即成立调查组开展调查工作，民航局事故调查中心派员协助调查。
2、飞机穿过决断高度以后，机长主要依靠 HUD 指示控制飞行，至 30 英尺跟丢HUD 指引未及时复飞；
3、30 英尺以下，机长视线尚未及时完全散开， 对飞机状态不清晰不掌握，导致飞机带左坡度（5.4 度）开云电竞app、左交叉 （7 度）和左侧滑惯性在着陆区中线、接地后机长虽然立即持续蹬右满舵修正，但已无法制止飞机左偏趋势，飞机向左侧偏出跑道。调查还发现公司在飞行训练和技术管理、排班管理和机组派遣、政策宣贯和培训等方面存在不足， 当班机长视力检测结果（事发后检测）未达到 CCAR-67 部相关标准。
依据《民用航空器征候等级划分办法》（AC-395-AS-01）第 3.17“起飞或着陆中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，
根据调查发现的问题，调查组对山航提出加强飞行员的理论学习和技能培训、加大监督检查力度、规范信息报告、加强重点 人员管控和完善排班管理等5条安全建议。
机组三人证件合格有效，资质、酒测及身体状况均满足要求， 飞行时间、飞行值勤期、休息期满足规章，
，计划派遣日值勤期、累积值勤期、日飞行时间、 累积飞行时间均不超上限。机组自述未有疲劳因素影响。机组前一日晚上 22：48 在海口落地，23 点多抵达酒店，后外出就餐，凌晨一点多休息，当天 13：15 进场执行本次航班，本次 航班自海口经停南昌飞往济南。
2023 年 7 月 30 日，山航 B737-800/B-1273 飞机执行 SC8856 南昌-济南航班，济南机场使用 19 号跑道 ILS 进近（跑道磁航向 186 度），机长在左座担任 PF，一名副驾驶在右座担任 PM，另一 名副驾驶在中间座担任观察员。
，修正海压高度 768 英尺开云电竞，塔台在无线 米，跑道中段到南段是大雨。” 副驾驶答复：“收到，SC8856。”机长说：“继续。”
，飞机下降至决断高度，期间风向在 116-156 度间变化，风速在 12.5-20.5 节间变化，飞行数据正常， 航向道和下滑道未发现明显偏差。决断高度前副驾驶喊话“灯光 可见”，机载设备报“MINIMUM”，机长喊话“落地”开云电竞。此后机长继续以参考 HUD 指引的方式盲降进近至无线 英尺左右，期间飞机运动轨迹基本稳定在盲降下降剖面上，左 侧交叉角 3 度左右，飞机状态基本稳定。期间无线 英尺时，副驾驶喊线，无线 英尺，左方向舵踏板力开始增加， 风向 152 度，风速 21.5 节，空速 150.5 节，双发油门杆位置 49， 下降率 672 英尺/分钟，右坡度 2.988 度，仰角 3.691 度开云电竞官网，航向道 和下滑道无明显偏差。
20:29:39，无线 节， 在俯仰角和 N1 未明显改变的情况下，空速由 150.5 节减小至 142.5 节，下降率由 672 英尺/分钟增加至 736 英尺/分钟开云电竞。
20:29:41，无线 英尺，副驾驶提醒“复飞”（声音偏小，机长和观察员均反应未听到）。双发油门杆位置由 49 增加 至 60，空速 149 节，下降率 688 英尺/分钟，左方向舵踏板力增加 至 21.82 磅，此后保持在 20 磅左右直至接地，左坡度 2.11 度， 仰角 3.36 度，磁航向开始持续减小开云电竞，左侧交叉角开始增大。
20:29:46，无线 英尺时，航向道偏差和左坡度开始增大开云电竞。接地前航向道偏差由左 0.02 增加至左 0.192，驾驶盘位置 在右 51.68 至左 34.8 间变化，左坡度由 2.1 度增加至 5.8 度。期间，在无线 英尺时，副驾驶提醒“注意方向”。
20:29:49，飞机在距跑道入口端约500 米、跑道中线 度左交叉角，左坡度 4.2 度，飞机仰角 5.273 度，油门杆收至慢车位， 发动机功率在下降过程中，此时双发N1 为 44.4 和 40.03，下降率416 英尺/分钟开云电竞官网，垂直载荷1.554G，横向载荷由接地前的 0.032 增加至 0.078。
20:30:01，地速 90 节，机组开始使用反推（此时飞机已回到跑道上）。20:30:02
21:01，机组报告塔台“刚才落地的时候，好像 19 号那边有点压到边灯了，要不检查一下。”
机身下部 第二部 VHF 天线存在一处掉漆和一处损伤。左主起落架上接线盒 存在凹坑。飞机外表面多处存在杂草，包括左发外涵、左发右反 推上部、左侧前缘襟翼、左侧后缘襟翼、左主起落架等，左侧主 轮舱存在大量杂草，右侧主轮舱无杂草。
距 19 号跑道入口端约 600 米、PB10 号边灯南侧约 15 米处， 飞机左侧主轮轮迹与跑道东侧边线相交，此时飞机开始偏出跑道。距 19 号跑道入口端约 865 米处，飞机左侧主轮轮迹脱离土面区进 入道肩。
根据舱音分析和人员访谈情况，调查组发现机组未按照 SOP 要求完成进近准备，未完成进近简令和 HUD 检查单，未完成着陆性能评估，对于所需着陆距离不清楚，违反了公司《运行手册》 11.28 飞行实施章节“6.4 评估着陆性能”的规定和《机组标准操 作程序》正常程序章节“2.20 下降程序”的要求。
机长在自动驾驶仪断开后采用参考 HUD 指示的方式盲降进近， 进近过程中机组未按照 SOP 要求执行标准喊话，大量进近过程标准喊话缺失开云电竞官网，经分析舱音并对比公司 SOP 程序发现，应有的进近阶段 29 项喊话中，机长和在座副驾驶共缺失或喊错标准喊线%
五边修正海压高度 768 英尺时，塔台依据最新发布的特殊天 气报告、前机报告等信息通报机组“跑道中段到南段是大雨”， 机组仍继续进近，违反了公司《运行手册》第 12.6 不利条件运行 3.5.6“在着陆机场存在大雨（含）以上降水条件时，禁止进近、 着陆”的规定。最终进近阶段，机长在决断高度时宣布“落地”，但此后因大雨影响视线所需目视参考未能完全建立，机长决定继续以跟随HUD 指引的方式继续着陆。
无线 英尺时机组均未落实所需目视参考标准喊话， 不满足《所需目视参考》（OSB-2022-02）“机组应充分考虑机场 的灯光系统和可能影响建立所需目视参考的风险，明确在 DA/DH 或 MDA/MDH 和机场着陆标高 30 米（100 英尺）的‘所需目视参考’ 以及机组分工、偏差修正、复飞决断和标准喊话”的运行建议， 同时违反了公司《运行手册》第 11.28 飞行实施章节“1.16 标准 喊线 着陆阶段
机长在未完全建立所需目视参考的情况下继续跟随 HUD 指引 着陆。机长在无线 英尺左右开始蹬左舵修正（左舵力 由 1.5 磅增大到最大 21 磅，接地时左舵舵力为 16 磅），驾驶盘 操作幅度也较大（在左 31.8-右 51.68 之间变化），交叉角开始增 大（由之前的左交叉 3 度增大至近 8 度），左坡度也开始增大（最 大增至 5.8 度）。
机长操作量偏大，发现偏差晚，修正不及时， 在低高度跟丢 HUD 指引。HUD AⅢ模式虽然可以指引飞机直至接地， 但公司操作手册规定，HUD 作为主要参考只能使用到决断高度，而 如果需要参考 HUD 接地时，一旦失去 HUD 指示应立即复飞。机长 违反了公司相关规定，未及时复飞。
无线 英尺以下，飞机航迹开始向左偏离，机长跟不 上 HUD 指引后才转为目视跑道，因高度低，视线尚未散开，仅能 看到跑道中线灯和左侧边灯，无法充分感知目视参考开云电竞app，对飞机状态不掌握，在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵，航向道偏 差在 3 秒内由 0.02 增加至 0.19，副驾驶喊话“注意方向”，机长 模糊地判断飞机在跑道上，向左侧偏移，但此时无线 英尺，机长存在保持飞机现有状态尽早接地然后再修正偏差的 心态，丧失复飞决断意识，未及时采取措施开云电竞开云电竞官网，导致飞机带有较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的惯性（横向载荷由由接地前的 0.032 增加至 0.078）接地。接地后机长虽然立即向右蹬满舵修正， 但已无法制止飞机左偏趋势，最终飞机向左侧偏出跑道。
机组怀疑偏出跑道后，未及时向 ATC 通报相关信息，在滑行过程中多次打电话找领导沟通，存在侥幸心理，在飞机到机位后 下客期间下机检查开云电竞app，发现起落架存在杂草后仍犹豫再三，然后才 报告塔台，导致机场在 4 个边灯损坏、道面存在污染的情况下运 行 31 分钟，期间有 5 架飞机落地开云电竞官网，9 架飞机起飞。
机长违反了公 司《运行手册》5.8 飞行组成员的岗位要求及职责替代“1.1 飞行 关键阶段执勤要求”以及“18.2 机长报告制度”的规定。综上，机组未按照 SOP 要求完成进近准备，未完成进近简令 和 HUD 检查单，未进行着陆性能评估，没有严格执行标准操作程 序和标准喊话，违反公司大雨禁止落地规定未终止进近；着陆过 程中，机长偏差识别和修正能力弱，动作粗猛，在低高度跟丢 HUD 指引，违反 HUD 使用限制规定未及时复飞；注意力分配不当开云电竞官网，未 及时目视跑道，对飞机状态不掌握，在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵，致使飞机带较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的 惯性接地，虽立即蹬右满舵修正，但已无法制止飞机左偏趋势， 最终飞机向左偏出跑道。
1：公司应加强飞行员的理论学习和技 能培训，包括与航行诸元监控相关的所有政策和程序（例如标准喊话），以及对飞机操作的技能提升，重点包括：机长职责、飞 行岗位核心胜任力开云电竞官网开云电竞官网、可预期的航行诸元偏差风险、威胁和差错管 理、HUD 运行操作等。
2：公司应加大监督检查力度，督促飞行人员严格落实飞行四阶段的工作要求，落实进近简令、标准喊话、标准操作程序等的监督检查。
3：公司应加强机组信息报告相关培训，确保在运行中出现冲出跑道、跑道外接地、偏出跑道等特殊情况 时，第一时间报告空中交通管制部门，最大程度降低对运行安全的影响。4：公司应完善并严格落实“重点人” 管控制度，对存在风险的人员进行有效管控，依据个体实际情况，科学评估增加培训、训练和检查项目。
5：公司应完善排班机制，加强机组实力动态监控，密切关注飞行环境、机场特点、保障条件、不利天气，有效落实机组实力动态管控，提高飞行计划的编排质量，做 到机组实力和运行环境相匹配。
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